Bolesť, náhrada za bolesť a zásady hodnotenia bolesti v praxi

Bolesť pri dopravnej nehode

Každá bolesť, ktorú poškodený utrpel pri dopravnej nehode je odškodniteľná. Bolesťou sa rozumie ujma spôsobená poškodením na zdraví, jeho liečením alebo odstraňovaním jeho následkov. Pokiaľ ide o spôsob náhrady škody neprichádza do úvahy navrátenie poškodenia zdravia do pôvodného stavu. Pri odškodnení škody na zdraví sa uplatňuje výlučne peňažná náhrada. Rozsah náhrady škody na zdraví je daný nárokmi poškodeného. Základným právom poškodeného pri škode na zdraví je nárok na náhradu za bolesť.  V rámci náhrady za bolesť sa odškodňuje akákoľvek povrchová rana, odrenina či pomliaždenie anatomických častí ľudského tela. Predmetom odškodnenia sú samozrejme aj závažnejšie zlomeniny. Pritom platí, že čím závažnejšiu bolesť poškodený utrpel, tým má nárok na väčšie odškodnenie. Pri určení rozsahu náhrady za bolesť je potrebné rešpektovať zákonom určené pravidlá pre hodnotenie bolesti.

 

Lekársky posudok o bolestnom

Náhrada za bolesť sa poskytuje na základe lekárskeho posudku. Lekársky posudok preukazuje, že poškodený utrpel zranenia, s ktorými sa spája náhrada za bolesť. Lekársky posudok spracúva posudzujúci lekár a vydáva zdravotnícke zariadenie, ktorého posudzujúci lekár vypracoval lekársky posudok. Posudzujúci lekár je lekár, ktorý naposledy liečil poškodeného v súvislosti s poškodením na zdraví. Ak posudzujúci lekár je lekárom zariadenia ústavnej zdravotnej starostlivosti a náhrada za bolesť presahuje 200 bodov lekársky posudok verifikuje primár príslušného oddelenia alebo prednosta príslušnej kliniky. Lekársky posudok musí obsahovať zákonom stanovené náležitosti. Je potrebné v ňom uviesť identifikáciu poškodeného, miesto a dátum vzniku poškodenia na zdraví. Samozrejme nesmie v ňom chýbať najmä číslo položky, podľa ktorej sa hodnotila bolesť, diagnózu a celkový počet bodov. Za vydanie lekárskeho posudku poškodený uhrádza poplatok posudzujúcemu lekárovi. Poškodený je oprávnený požadovať od poisťovne úhradu nákladov za vypracovanie lekárskeho posudku. Lekársky posudok slúži ako podklad pre uplatnenie náhrady za bolesť. Náklady spojené s uplatnením náhrady za bolesť sú príslušenstvom pohľadávky (bolestného). Kto a kedy je možné požiadať o vydanie lekárskeho posudku sa dozviete v článku Lekársky posudok o bolestnom.

 

Hodnotenie bolesti

Posudzujúci lekár hodnotí bolesť tým, že prideľuje jednotlivým zraneniam poškodeného zodpovedajúci počet bodov. Sadzby bodového hodnotenia za bolesť sú ustanovené v prílohe č. 1 v I. a III. časti zákona.  Delia sa podľa častí ľudského tela, ktorého sa bolesť týka (hlava, oko, ucho, zuby a jazyk, krk, hrudník, brucho, chrbtica, panva, horná končatina, dolná končatina, poranenie nervovej sústavy a ostatné druhy poranenia). Ak niektoré zranenie nie je uvedené v sadzbách bodového hodnotenia bolesti použije sa sadzba za iné poškodenie na zdraví porovnateľné z hľadiska bolesti. Pri určovaní bodového hodnotenia bolesti sa hodnotí akútna fáza bolesti. Akútna bolesť je akútna fáza ochorenia, ktorá trvá krátku dobu, po dobu niekoľkých hodín, dní či týždňov.

 

Ak je sadzba bodového hodnotenia za bolesť ustanovená rozpätím bodov, prihliada sa na rozsah a spôsob poškodenia na zdraví, jeho závažnosť a priebeh liečenia. Zohľadňuje sa aj náročnosť liečenia a vzniknuté komplikácie. Pri ľahšom alebo kratšom priebehu liečenia bolesti sa použije počet bodov pri dolnej hranici rozpätia bodov. Pri ťažšom alebo dlhšom priebehu liečenia sa použije počet bodov pri hornej hranici rozpätia bodov. Pri popáleninách sa prihliada v rámci rozpätia bodov na ich umiestnenie a pôvod.

 

Príklady sadzieb bodového hodnotenia za bolesť

 

Zlomenina nosovej kosti bez posunu                         20 bodov

Podvrtnutie krčnej chrbtice                                          25 bodov

Otras mozgu ľahkého stupňa                                      30 bodov

Krvácanie do mozgu                                                     85b – 340 bodov

Poranenie srdca                                                            100 – 260 bodov

Zlomenina tela ramennej kosti s operáciou               100 bodov

Strata oboch semenníkov                                             120 bodov

Zlomenina tela stehnovej kosti s operáciou               180 bodov

Rozdrvenie miechy                                                         420 bodov

Popáleniny nad 70 % povrchu tela                                520 bodov

 

Zákon pripúšťa možnosť zvýšiť bodové hodnotenie bolesti. Bodové hodnotenie bolesti sa zvýši maximálne o polovicu, ak vznikla infekcia rany, prípadne poškodenie na zdraví si vyžadovalo bolestivejší spôsob liečenia alebo pri liečení nastali komplikácie (napr. zápal pľúc, zápal žíl, preležaniny). Ďalším dôvodom pre zvýšenie náhrady za bolesť o polovicu je operácia. To neplatí, ak operačný výkon je zahrnutý v sadzbe pre príslušné poškodenie na zdraví. Pri súbehu týchto dôvodov možno hodnotiť bolesť najviac do výšky dvojnásobku ustanovenej sadzby.

 

Ak poškodený utrpel súčasne viac poškodení na zdraví, hodnotí sa bolesť za každé poškodenie na zdraví osobitne. Bodové hodnotenia sa potom sčítavajú. Ak poškodený utrpel napr. otras mozgu ľahkého stupňa (položka č.223) o počte 30 bodov, podvrtnutie krčnej chrbtice (položka č. 104) o počte 25 bodov, a zlomeninu jedného rebra (položka č. 81a)  o počte 25 bodov náhrada za bolesť bude o počte 80 bodov. Ak sa však viac poškodení na zdraví vzťahuje na ten istý orgán alebo končatinu, nesmie súčet bodového hodnotenia prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú alebo funkčnú stratu orgánu alebo končatiny. Ako príklad je možné uviesť situáciu, keď poškodený utrpel napr. zlomeninu tela pravej ramennej kosti liečenú operáciou (položka č. 136d) o počte 100 bodov, zlomeninu obidvoch kostí pravého predlaktia liečenú operáciou (položka č.145d) o počte 135 bodov, a popritom došlo aj k pomliaždeniu dôležitého periférneho nervu (napr. lakťový nerv na pravej ruke) s krátkodobou obrnou (položka č. 232a) o počte 35 bodov. V takomto prípade nevznikne poškodenému nárok na náhradu za bolesť o počte 270 bodov, nakoľko sa tieto zranenia vzťahujú na tú istú pravú hornú končatinu. Súčet bodového hodnotenia nesmie prekročiť bodové hodnotenie za anatomickú stratu končatiny. Poškodenému bude prináležať náhrada za bolesť za amputáciu v ramennom kĺbe (položka č.159a) o počte 150 bodov.

Ak je poškodenie na zdraví už svojim znakmi zahrnuté v položke iného poškodenia na zdraví, bolesť za takéto poškodenie na zdraví sa nehodnotí osobitne. Ako príklad možno uviesť pomliaždenie hrudnej steny ťažšieho stupňa (položka č. 76). Náhrada za bolesť za túto položku by bola priznaná, ak by sa pomocou RTG vyšetrenia nezistili zlomeniny rebier. Ak by sa ale v tom istom mieste hrudnej steny zistila aj sériová zlomenina rebier, poškodený nemá nárok na odškodnenie za pomliaždenie hrudnej steny. Príznaky pomliaždenia hrudnej steny (bolestivosť, obmedzenie pohybu, krvný výron, opuch) sú už zahrnuté v ťažšom poranení, ktorým je zlomenina rebier. Náhrada za bolesť by prináležala len za zlomeniny rebier (položka č. 81). Pri určení počtu bodov by sa vychádzalo z počtu zlomených rebier a od toho, či došlo k dislokácii rebier.

Ak sa po skončení liečenia vykoná v súvislosti s poškodením na zdraví operačný výkon, ktorý sa pôvodne nepredpokladal, poškodený má nárok na ďalšiu náhradu za bolesť. Ďalšie odškodnenie bolesti patrí poškodenému len v prípade, že sa zákrok nepredpokladal. Ak sa pôjde napr. o plánovaný výber osteosyntetického materiálu, poškodenému neprináleží ďalšia náhrada za bolesť. Odstránenie (extrakcia) osteosyntetického materiálu znamená vybratie kovového chirurgického materiálu zo zhojených zlomenín kostí, prípadne po iných chirurgických zákrokoch. Cieľom odstránenia kovu je snaha o dosiahnutie pôvodného stavu pred úrazom, prípadne zlepšenie funkcie končatiny. V prípade že pôjde o neplánovaný výber osteosyntetického materiálu (rátalo s ponechaním osteosyntetického materiálu) poškodený má nárok na ďalšiu náhradu za bolesť. Ďalšia náhrada za bolesť sa v takomto prípade  prirovná náhrade za bolesť za položku č. 115 (Hlboká rana hornej končatiny chirurgicky ošetrená), za položku č. 162 (Hlboká rana dolnej končatiny chirurgicky ošetrená) alebo ako  za položku č. 239 (Rozsiahlejšia incízia).

 

Kontrola správnosti hodnotenia bolesti poisťovňou

Poisťovňa preveruje správnosť bodového hodnotenia bolesti určeného posudzujúcim lekárom. Za týmto účelom si spravidla vyžiada od poškodeného zdravotnú dokumentáciu súčasťou ktorej sú lekárske správy. Poisťovňa v spolupráci so svojim znalcom z odboru zdravotníctva konfrontuje zdravotnú dokumentáciu s diagnózami v lekárskom posudku o bolestnom. Takýto kontrolný mechanizmus nie je samoúčelný. Slúži na elimináciu chýb, či neodborných záverov ošetrujúceho lekára, ale aj zneužívajúcich konaní. Kontrolou bodového ohodnotenia možno odhaliť pochybenie na strane lekárskeho posudku. Ak vzniknú dôvodné pochybnosti o správnom hodnotení bolestného v lekárskom posudku, je možné  požiadať o vypracovanie písomného znaleckého posudku  Toto oprávnenie prináleží poškodenému, osobe zodpovednej za poškodenie na zdraví alebo poisťovni. Náklady znaleckého posudku znáša objednávateľ posudku. Poisťovňa si popri tomto znaleckom posudku môže za účelom objektivizácie náhrady za bolesť zabezpečiť aj znalecký posudok z odboru zdravotníctva, ktorý sa vypracováva pre účely trestného konania.

 

Náhrada za bolesť a jej výpočet

Náhrada za bolesť sa určuje rovnako ako náhrada za sťaženie spoločenského uplatnenia. To znamená, že počet bodov za bolesť v lekárskom posudku sa násobí hodnotou bodu platnou v roku, v ktorom došlo k ustáleniu zdravotného stavu poškodeného. Hodnotu bodu pre účely určenia náhrady za  bolesť určuje Ministerstvo zdravotníctva SR. Hodnota bodu sa určuje sumou  2 % z priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR za kalendárny rok predchádzajúci roku, v ktorom vznikol nárok na náhradu. Ministerstvo zdravotníctva SR ustanoví hodnotu bodu najneskôr do 31. mája príslušného kalendárneho roka. Hodnota bodu v roku 2017 je 18,24 eur.

 

Zanikne nárok na bolestné smrťou poškodeného?

Podľa ustanovenia § 579 ods. 2 Občianskeho zákonníka smrťou veriteľa právo zanikne, ak bolo plnenie obmedzené len na jeho osobu. Zanikne aj právo na bolestné a na náhradu za sťaženie spoločenského uplatnenia. Právo na bolestné a sťaženie spoločenského uplatnenia zaniká smrťou veriteľa bez ohľadu na to, či bolo alebo nebolo priznané právoplatným rozhodnutím súdu. Náhrada za bolesť má oprávnenému kompenzovať jeho osobnú nemateriálnu ujmu, ku ktorej došlo ním osobne vytrpenou bolesťou a jeho sťažením spoločenskej realizácie. Táto úzka osobná naviazanosť práva na náhradu za bolesť a  sťaženie spoločenského uplatnenia je dôvodom ich zániku po smrti oprávnenej osoby. Na toto právo treba nazerať ako na právo späté výlučne s osobou poškodeného, ktoré neprechádza na dedičov.

 

Smrťou veriteľka nezaniká ale nárok na náhradu trov konania, ktorá bola priznaná právoplatným rozhodnutím súdu. Príslušenstvom pohľadávky sú v zmysle zákona aj náklady spojené s jej uplatnením. Za náklady spojené s uplatnením pohľadávky sa považujú aj trovy súdneho konania, v ktorom sa poškodený domohol náhrady za bolesť pokiaľ boli priznaná rozhodnutím súdu. Smrťou poškodeného teda nezanikajú trovy úspešného súdneho konania o náhradu za bolesť. Pohľadávka (bolestné) má iný účel ako príslušenstvo pohľadávky. Účelom náhrady trov konania je nahradiť poškodenému materiálne výdavky spojené s uplatnením nároku v občianskom súdnom konania. Zánik pohľadávky (bolestné) smrťou veriteľa nemá za následok bez ďalšieho zánik príslušenstva pohľadávky.

Pri dopravnej nehode môže poškodený utrpieť život ohrozujúce zranenia, pre ktoré u poškodeného pretrváva riziko úmrtia. Poškodený môže upadnúť do bdelej kómy, kde zdravotný stav pacienta vyžaduje 24 hodinovú zdravotnú starostlivosť. U pacientov v bdelej kóme nie je isté, či budú žiť len pár mesiacov, prípadne celé roky alebo zomrú v priebehu nasledujúceho mesiaca. Priemerná dĺžka prežívania je zvyčajne len niekoľko mesiacov.

Poisťovňa si je vedomá, že smrťou poškodeného nie je povinná zaplatiť mu náhradu za bolesť. Z uvedeného dôvodu niekedy pristúpi k zdĺhavému šetreniu rozsahu svojej povinnosti poskytnúť poistné plnenie. Poisťovňa zvykne podmieňovať výplatu poistného plnenia ukončením trestného konania vedenom proti vinníkovi dopravnej nehody. Pritom trestné konanie vedené v našich podmienkach môže trvať i niekoľko rokov. Obzvlášť keď vinník dopravnej nehody odmieta svoju trestnoprávnu zodpovednosť za dopravnú nehodu. Pre poisťovňu je vždy ekonomicky výhodnejšie zaplatiť len náklady pohrebu poškodeného než zaplatiť náhradu za bolesť a sťaženie spoločenského uplatniť. Z uvedeného dôvodu poisťovňa môže zvoliť vyčkávaciu taktiku. Môže čakať či sa stabilizuje zdravotný stav poškodeného. Preto je vhodné pokúsiť sa s poisťovňou ešte počas života pacienta, u ktorého nie je isté, či bude žiť mimosúdne dohodnúť sa na výške bolestného. Ak predsa dôjde k úmrtiu poškodeného pozostalý si môžu uplatniť nemajetkovú ujmu pri smrteľnej dopravnej nehody. O nemajetkovej ujme sa dozviete v článku Nemajetková ujma, právny základ, jej výška a premlčanie nároku.