Ako sa brániť voči zamietnutiu nároku poškodeného poisťovňou?

Uplatnenie nároku poškodeného v poisťovni

Poškodený je oprávnený uplatniť svoj nárok na náhradu škody priamo proti poisťovateľovi. Aké nároky a v akej výške si môže poškodený uplatniť sa dozviete v článku Poistné plnenie z povinného zmluvného poistenia. Poškodený uplatňuje svoje nároky spravidla zaslaním písomného oznámenia o škodovej udalosti poisťovni. Každá poisťovňa má na svojej webstránke k dispozícii tlačivo, ktoré má pomôcť poškodenému uplatniť jeho nárok. V tlačive poškodený spravidla vyslovuje súhlas so s pracovaním osobných údajov pri vybavení škodovej udalosti. Zákon nepredpisuje žiadnu formu, v akej poškodený môže uplatniť svoj nárok. Poškodený môže zvoliť inú formu uplatnenia svojho nároku. Poškodený je povinný uplatniť svoje nároky najneskôr do uplynutia premlčacej lehoty. Kedy sa premlčia nároky zo škody na zdraví sa dozviete v článku Premlčanie škody na zdraví. Poškodený musí svoj nárok vyčísliť a zdôvodniť.

Šetrenie rozsahu povinnosti poisťovne poskytnúť plnenie

Po uplatnení nároku poškodeným poisťovňa musí začať šetrenie potrebné na zistenie rozsahu jej povinnosti poskytnúť poistné plnenie. Šetrenie sa musí začať bez zbytočného odkladu. Poisťovni začne od oznámenia poškodeného plynúť zo zákona 3 mesačná lehota. Poisťovňa preveruje oprávnenosť a výšku uplatneného nároku poškodeného. Poisťovňa preveruje, či sú splnené podmienky na poskytnutie poistného plnenia. Poisťovňa skúma, či nie je daná výluka z poistného plnenia v zmysle všeobecných poistných podmienok. Poisťovňa je povinná do 3 mesiacov odo dňa oznámenia poškodeného skončiť prešetrovanie potrebné na zistenie rozsahu je povinnosti plniť, ak bol nárok na náhradu škody a rozsah náhrady škody preukázaný. Ak prebieha ešte šetrenie poistnej udalosti zo strany poisťovne je povinná informovať poškodeného k uplatneným nárokom, pri ktorom nebola preukázaná výška poistného plnenia. Poisťovňa po skončení šetrenia spravidla pristúpi k odškodneniu poškodeného a zašle mu oznámenie o poistnom plnení. Poisťovňa je povinná poskytnúť poistné plnenie do 15 dní po skončení prešetrovania potrebného na zistenie rozsahu povinnosti plniť.

 

Oznámenie o zamietnutí (krátení) poistného plnenia

Poisťovňa môže rovnako zamietnuť poistné plnenie alebo čiastočne znížiť poistné plnenie. Poisťovňa je povinná písomne vysvetliť poškodenému dôvody, pre ktoré odmietla poskytnúť alebo pre ktoré znížila poistné plnenie. Dôvody by nemali byť formulované všeobecne. Dôvody nesmú vzbudzovať dojem že sa dajú použiť na zamietnutie akýchkoľvek podobne uplatnených nárokov. Poisťovňa musí skutkovo a individuálne zdôvodniť zamietnutie (krátenie) každého nároku. Dôvody zamietnutia musia byť konkrétne vo vzťahu ku každému uplatnenému nároku a presvedčivé, aby poškodený vedel vyhodnotiť oprávnenosť postupu poisťovne. Podľa § 797 ods. 4 Občianskeho zákonníka poisťovňa nemôže dodatočne meniť dôvod neplnenia alebo zníženia poistného plnenia. Zamietnutie nároku poškodeného bez riadneho zdôvodnenia považuje Národná banka Slovenska za nekalú obchodnú praktiku. K danej problematike sa dozviete v článku Zamietnutie poistného plnenia (bez odôvodnenia). Písomné vysvetlenie s dôvodmi zamietnutia nároku musí doručiť poisťovňa poškodenému. Písomné vysvetlenie sa považuje za doručené dňom keď ho poškodený prevzal, odmietol prevziať, alebo dňom keď ho pošta vrátila ako nedoručené.

Odvolanie proti zamietnutiu (kráteniu) poistného plnenia

Poškodený sa nemusí stotožniť so závermi poisťovne. Poškodený sa môže proti oznámeniu o zamietnutí  (krátení) poistného plnenia odvolať v poisťovni. V zásade nie je žiadna lehota na podanie odvolania. Odvolanie by malo byť podané tak aby neuplynula lehota na uplatnenie zamietnutého nároku na súde. V odvolaní je poškodený povinný uviesť relevantné skutočnosti pre ktoré sa domnieva, že nárok poškodeného bol zamietnutý (krátený) neoprávnene. Poškodený by mal k odvolaniu priložiť dôkazy na preukázanie rozhodujúcich skutočností (znalecký posudok, odborné vyjadrenie). O odvolaní bude rozhodovať spravidla nadriadený likvidátora, ktorý zamietol nárok poškodeného. Nie je žiadna zákonná lehota, v ktorej by poisťovňa musela odpovedať na odvolanie. Spravidla sa snažia poisťovne reagovať na podané odvolanie do 30 dní. Ak poisťovňa uzná oprávnenosť argumentov poškodeného, tak môže pristúpiť k výplate poistného plnenia. V opačnom prípade zotrvá na pôvodných dôvodoch zamietnutia (krátenia) nároku poškodeného.

Sťažnosť adresovaná poisťovni

Ak poškodený neuspel v poisťovni s podaným odvolaním môže sa pokúsiť adresovať poisťovni sťažnosť. V prvom rade je potrebné obrátiť sa so sťažnosťou priamo na poskytovateľa finančnej služby. V každej poisťovni je spravidla v rámci organizačnej štruktúry zriadený úsek, ktorý sa zaoberá sťažnosťami poistených (poškodený) a preveruje správnosť postupu pri likvidácii škodovej udalosti. Pri podaní sťažnosti je možné postupovať podľa zákona č. 9/2010 Z.z. o sťažnostiach. Sťažnosťou sa poškodený môže domáhať ochrany svojich práv alebo právom chránených záujmov, o ktorých sa domnieva, že boli porušené činnosťou alebo nečinnosťou poisťovne. Sťažnosť musí byť čitateľná a zrozumiteľná. Musí z nej byť jednoznačné proti komu smeruje, na aké nedostatky poukazuje a čoho sa sťažovateľ domáha. Prešetrovanie sťažnosti je jednou z foriem internej kontrolnej činnosti v rámci poisťovne. Sťažnosť je vybavená odoslaním písomného oznámenia výsledku jej prešetrenia sťažujúcemu sa poškodenému. Oznámenie musí obsahovať odôvodnenie výsledku prešetrenia sťažnosti. V oznámení poisťovňa uvedie, či sťažnosť je opodstatnená, alebo neopodstatnená.

 

Poisťovací ombudsman (alternatívne riešenie sporu)

Slovenská asociácia poisťovní je zapísaná v zozname Ministerstva hospodárstva SR ako subjekt alternatívneho riešenia sporov. Za týmto účelom v súlade so zákonom č. 391/2015 Z. z.  o alternatívnom riešení spotrebiteľských sporov zriadil osobitný Útvar ombudsmana. Na poisťovacieho ombudsmana sa môže obrátiť spotrebiteľ (fyzická osoba nepodnikateľ) s návrhom na začatie alternatívneho riešenia sporu v prípade, ak členská poisťovňa Slovenskej asociácie poisťovní odpovedala na sťažnosť zamietavo alebo neodpovedala vôbec . Cieľom tohto konania pred ombudsmanom je dosiahnutie zmierlivého vyriešenia sporu medzi stranami sporu. Konanie pred poisťovacím ombudsmanom sa riadi Pravidlami alternatívneho riešenia a zákonom č. 391/2015 Z. z. o alternatívnom riešení spotrebiteľských sporov. Viac sa dozviete na web-stránke ombudsmana www.poistovaciombudsman.sk.

Najčastejšie spory, ktoré vedú k začatiu alternatívnemu riešeniu sporov je

a) spory ohľadne výšky poistného plnenia

b) spory, či je škodová udalosť krytá dojednaným poistením

c) spory ohľadne výkladu výluk z poistenia

d) spory, či sa škodová udalosť stala deklarovaným spôsobom

e) spory ohľadne okamihu zániku poistenia

 

Začatím alternatívneho riešenia sporu nie je dotknuté právo sťažovateľa domáhať sa ochrany svojich práv na súde. Návrh na začatie konania pred poisťovacím ombudsmanom je možné podať elektronicky, písomne, alebo ústne do zápisnice. Z návrhu musí byť zrejmé akej veci sa týka, poisťovňu, proti ktorej návrh smeruje a čoho sa spotrebiteľ domáha. K návrhu je potrebné priložiť vyjadrenie členskej poisťovne SLASPO na sťažnosť alebo dôkaz, že sťažovateľ poisťovňu kontaktoval bezvýsledne. To znamená, že poisťovňa neodpovedala v lehote 30 dní od odoslania sťažnosti. Ďalej je potrebné priložiť kópie všetkých dokladov, ktoré sa veci týkajú, najmä poistnú zmluvu a všetky jej prílohy. Teda poistné podmienky, záverečnú likvidačnú správu a komunikáciu s poisťovňou. Anonymný návrh na alternatívne riešenie sporu poisťovací ombudsman zamietne. Strany sporu nemusia byť zastúpené právnym zástupcom. Sťažovateľ má možnosť ukončiť účasť na alternatívnom riešení sporu v ktoromkoľvek štádiu. Priemerná dĺžka konania pred poisťovacím ombudsmanom je 70 dní

Útvar Ombudsmana vykonáva svoju činnosť prostredníctvom poverených osôb. Sú nimi zamestnancami SLASPO. Poverená osoba je povinná návrh preskúmať a ukončiť konanie, najneskôr do 90 dní odo dňa začatia konania. V zložitých prípadoch môže predĺžiť lehotu na ukončenie konania o 30 dní, a to aj opakovane.  O každom predĺžení lehoty spolu s uvedením dôvodu predĺženia lehoty musia byť strany sporu bezodkladne informované. 

Poisťovňa je povinná na základe výzvy poisťovacieho ombudsmana v ním určenej lehote poskytnúť  vyjadrenie ku skutočnostiam uvedeným v návrhu a vysvetlenie týkajúce sa predmetu sporu. Lehota nesmie byť kratšia ako 15 dní od dňa doručenia výzvy poisťovni. Poisťovňa, ktorá neposkytne súčinnosť sa dopustí správneho deliktu podľa zákona o ARSS a jej obchodné meno a sídlo alebo miesto podnikania môže byť zverejnené na webovom sídle Slovenskej asociácii poisťovní. Slovenská obchodná inšpekcia uloží poisťovni za neposkytnutie súčinnosti pokutu od 500 eur do 10 000 eur.

Ak je po zhodnotení všetkých skutočností a vyjadrení strán sporu zrejmé, že strany majú záujem o zmierlivé vyriešenie sporu, poisťovací ombudsman vypracuje návrh dohody o vyriešení sporu. Doručením súhlasu oboch strán sporu s návrhom dohody  útvaru ombudsmana dôjde k uzavretiu dohody. Dohoda, ktorá vznikne ako výsledok alternatívneho riešenia sporu  je pre strany sporu záväzná. Možnosť strán sporu obrátiť sa v tej istej veci na súd tým nie je dotknutá. Ak medzi stranami sporu nedôjde k uzavretiu dohody a poisťovací ombudsman dospeje k záveru, že poisťovňa porušila práva spotrebiteľa, ukončí riešenie sporu vydaním nezáväzného stanoviska. Odôvodnené stanovisko poisťovacieho ombudsmana nie je právne záväzné. Odôvodnené stanovisko SLAPO doručí stranám sporu.

 

Podnet na Národnú banku Slovenska

Ak poškodený nie je spokojný s vybavením svojej sťažnosti môže sa obrátiť na Národnú banku Slovenska. Od januára 2015 Národná banka Slovenska pôsobí ako orgán ochrany spotrebiteľa na slovenskom finančnom trhu. To znamená, že dohliada na ochranu práv finančných spotrebiteľov s cieľom prispieť k bezpečnému fungovaniu finančného trhu. Postavenie finančného spotrebiteľa má aj poškodený pri povinnom zmluvnom poistení. O danej problematike sme písali viacej v článku Poškodený ako finančný spotrebiteľ. V rámci NBS je zriadený odbor ochrany finančných spotrebiteľov. NBS pri vybavovaní podnetu postupuje podľa zákona č 747/2004 Z. z. o dohľade nad finančným trhom v znení neskorších predpisov.

Podnet na NBS je možno podať písomne  alebo elektronicky. Národná banka Slovenska neprijíma podnet ústnou formou. V prípade záujmu pomôže NBS spísať poškodenému podnet každú stredu v čase od 8.30 h do 11.30 h a od 12.30 h do 16.30 h na pracovisku na Vazovovej ulici č. 2 v Bratislave. V podnete je potrebné identifikovať podávateľa podnetu, poisťovňu a vec, ktorej sa podnet týka. Podávateľ podnetu musí pradivo opísať  rozhodujúce skutočnosti a podpísať podnet. Podnet je žiadúce podať spolu s  dokumentmi preukazujúcimi tvrdené  skutočnosti (poistnú zmluvu, všeobecné poistné podmienky, komunikáciu s poisťovňou). Pre urýchlenie komunikácie s NBS odporúčame, aby poškodený uviedol aj telefónny a emailový kontakt. Anonymný podnet, v ktorej poškodený neuvedie svoje meno, priezvisko a adresu, Národná banka Slovenska  nevybaví.

 

Národná banka Slovenska neposkytuje právne poradenstvo pri sporoch s dohliadanými subjektmi. Národná banka Slovenska nemá kompetenciu rozhodovať spory medzi dohliadanými subjektmi a ich klientmi. To znamená, že NBS neskúma zmluvné vzťahy medzi klientom a finančnou inštitúciou, ale skúma, či došlo/nedošlo k porušeniu niektorého zo zákonov, ktorých uplatňovanie NBS dohliada.  Len súd môže rozhodnúť v prípade sporu o plnenie zo zmluvy medzi klientom a dohliadaným subjektom. Akýkoľvek problém s poskytnutými finančnými službami môže poškodený konzultovať osobne so zamestnancami NBS, telefonicky prípadne E:mail spotrebitel@nbs.sk

Žaloba podaná na civilnom súde

V prípade, že sa poškodenému nepodarí zvrátiť zamietnutie nároku poisťovňou niektorou formou mimosúdneho urovnania sporu (odvolanie, sťažnosť, poisťovací ombudsam, podnet NBS) poškodený sa môže domáhať svojho nároku súdnou cestou. Poškodený má priamy nárok voči poisťovni. To znamená, že ako žalovaného môže poškodený v žalobe uviesť priamo poisťovňu. O priamom nároku poškodeného sa môžete dočítať viac v článku Povinné zmluvné poistenie.